□记者 任国省

“投保容易理赔难”是保险消费者长期以来的困扰。近日，一名7岁女孩得了白血病，她是否能够获得保险理赔，不再取决于保险公司，而是由“赔审员”投票给出判定结果。4月19日，国内首个由消费者决定的保险赔偿案诞生。由9217名蚂蚁保险信美“宝贝守护计划”消费者组成的“赔审团”，经过24小时投票，最后以59%做出了支持赔付的决定。

这种由消费者来决定赔付与否的方式是否能化解保险理赔难题？该模式是否可以推广到更多领域？理赔模式的创新引发业界关注和探讨。

理赔争议案件“赔审团”说了算

通常情况下，保险案件赔不赔由保险公司说了算。针对保险业长期存在的理赔难痛点，去年9月份，信美人寿相互保险社（简称“信美相互”）正式推出“赔审团”制度，将赔不赔的决定权交给其用户和会员，在保险消费者同意的基础上，由随机抽取的“赔审团”做出最后决定。就目前的情况看，投票结果既有拒绝赔付也有同意赔付，保险公司皆执行投票结果。

目前，该机制已做出两次判定。公开资料显示，第一起案例，今年1月22日被保险患儿因身体不适住院，检查报告单显示血液检查结果异常，其中白细胞一项被标注为“危及”。1月26日出院时诊断为“支气管肺炎、低钾血症、血液系统疾病”，当日她加入“宝贝守护计划”。2月8日，该患儿被确诊急性白血病。患儿家属申请“赔审团”审议后，3月29日，5000多名“赔审员”在24小时内投票，76%的“赔审员”选择了“不予理赔”，主要原因是已知晓病情仍投保。

第二起案例，是家长在发现血小板减少后投保。孩子母亲称，在投保前并不知道患儿得的是白血病，普通流感也可以造成血小板低下，因此并不存在故意隐瞒病情的事实。由9000多名“宝贝守护计划”客户组成的“赔审团”经过24小时投票，以59%的支持率做出了赔付决定。决定出来之后，保险公司马上打款。

据介绍，“赔审团”机制的运行和维护是由蚂蚁保险平台负责，“赔审员”是由对应险种的用户自主报名，经过考试筛选之后，才能获得对应资格。此次“赔审员”征集过程中有12万余名父母报名，最终2万余名成功通过在线考试认证，获得“赔审员”资质认证。不过，目前“赔审团”还只在信美相互与支付宝共同推出的“宝贝守护计划”中试行，成熟后将复制到蚂蚁保险平台上的其他保险业务中。

“赔审团”机制创新意义更大

那么，“赔审团”机制是否能很好地化解理赔纠纷呢？

“‘赔审团’存在的意义和价值就是希望为公众建立起与保险机构更加平等开放、公正透明的沟通机制，强调的是相互制‘共同所有、共同治理’所带来的制度理念差异。”信美相互副总经理曾卓对本报记者说。

记者调查发现，以往存在于保险公司的理赔难有多种原因，既可能是条款问题，如条款设计存在缺陷，致使理赔标准不统一；也可能是销售过程中的问题，如销售人员本身业务水平良莠不齐，为了获得佣金往往对消费者有所隐瞒，而消费者本身缺乏基本的法律、保险知识等，也会造成一定程度的理赔难。

蚂蚁保险总裁助理方勇对本报记者表示，希望通过“赔审团”改变保险公司说了算的理赔现状，让消费者获得更为平等的话语权，在透明、公开的环境下解决争议。同时，也帮助保险机构从消费者出发，提升产品和服务的体验。通过技术和场景，以及“赔审团”这样的机制，和保险机构一起，构建起让消费者更为省心、简单的保障平台。

不过，也有业内人士分析指出，这一机制开创了解决保险理赔争议的新方法，对解决用户理赔难、维权成本高等问题有积极意义。这种机制本身的创新意义值得肯定，但能否推广到更多的保险赔案中还需要在实践中摸索，也需要解决多方面难题，例如怎样快速高效组织“赔审团”进行投票，保险公司强化内控合规建设、监管部门需进一步完善监督制度等。